במהלך הקריירה הענפה של פרופ' זלצר בביה"ח הדסה בירושלים, במרפאתו ובביה"ח עתידים מדיקל סנטר בתל אביב,
ניתח מעל 130,000 מטופלים וזאת רק בניתוח הסרה של שיניים כלואות מורכבות.
מספר ניתוחים זה אינו כולל עשרות אלפי ניתוחים נוספים שביצע בנושא גידולים ממאירים ושפירים,
שחזורי פנים ולסתות, כירורגיה משחזרת של ראש צוואר, ניתוחים אורתוגנטיים - תיקון עיוותים של הפנים,
ניתוחים לתיקון מומים מולדים בתינוקות וילדים, ניתוחי פציעות טראומה מפיגועים ותאונות דרכים,
ציסטות כלואות בלסתות, שיקום ע"י השתלות עצם מהאגן ומאזורים נוספים בגוף ושתלים דנטליים בילדים ומבוגרים.
לצילומי מקרים קליניים לחצו
מהן שיניים כלואות?
שיניים כלואות
שיניים כלואות נשארות כלואות בתוך החניכיים ואו בתוך עצם הלסת.
כל שן יכולה להיות כלואה, אך התופעה נפוצה יותר בשיני הבינה, בניבים ובחותכות.
מה הם הגורמים לשיניים כלואות?
צפיפות דנטלית בגלל חוסר מקום לכל השיניים בקשת השיניים.
התפתחות של שיניים עודפות, חוסר נשירה של שיניים חלביות.
היווצרות של שיניים כלואות עקב פתולוגיה התפתחותית כמו ציסטות וגידולים או נרכשת כתוצאה מחבלה בעיקר באזור הקדמי של הפה.
גורמים גנטיים ועוד.
מרבית השיניים הכלואות אינן סימפטומטיות כלומר אינן גורמות לכאבים, נפיחות או זיהום ולכן עשויות להתגלות בגיל מבוגר אף שהיו קיימות בגיל מוקדם יותר.
בדיקה שנתית הכוללת צילומי רנטגן עשויה לגלות באקראי שיניים כלואות או פוטנציאל גבוה להתפתחות שיניים כלואות.
הבדיקה חשובה כדי להחליט על סדר הפעולות (הבקעה אקטיבית או עקירת השן) והתזמון שלהן בהתאם לשן הכלואה, מיקומה בלסת, פתולוגיה נלווית וגיל המטופל/ת.
קיימת חשיבות רבה לתזמון הטיפול בהבקעת שיניים.
בגילאים צעירים בהם עדיין קיים פוטנציאל בקיעה טבעית של השן (הכותרת עטופה בשק דנטלי המאפשר הבקעה דמוי טבעית).
במצבים בהם הטיפול בשיניים כלואות מתבצע בגילאים מבוגרים, הסיכויים לבקיעת השן באופן טבעי מצטמצמים ובמקרים רבים יהיה צורך בעקירה של השיניים הכלואות כי במבוגרים השיניים הכלואות אינן מגיבות לטיפול.
ניבים כלואים:
בעיקר בלסת העליונה חוסר טיפול בזמן עלול לגרום לספיגה מלאה של שן חותכת סמוכה ולאובדנה.
ניתוחי ניבים ושיניים כלואות מתקיימים במידת הצורך עם אורתודונטים לחשיפת שיניים כלואות בילדים ומבוגרים והרכבת מכשור אורתודונטי.
שיני בינה כלואות:
מרבית שיניים אלו במהלך ההתקדמות לבקיעה פורצות את מעטפת העצם, דוחקות את החניכיים ובוקעות לחלל הפה, אך בהעדר מקום או בהתפתחות לקויה חלקן נשאר כלוא או כלוא חלקית ואז חיידקי הפה חודרים מתחת לחניכיים וגורמים לזיהום ואו התפתחות של פתולוגיה.
כותרות שיני בינה כלואות צמודות לשורשי השן הסמוכה ועלולה לגרום לנזק לשורשי השיניים הסמוכות, דבר שיכול בסופו של דבר לגרום לנזק גדול שיאלץ להסיר גם את השן הסמוכה ואת שן הבינה.
כיצד מתבצעת האבחנה:
הגישה הטיפולית להסרת שיניים כלואות מורכבות בעיקר שיני בינה, מחייבות הדמיה רנטגנית של שיני הבינה, שיניים סמוכות ואיברים חיוניים קרובים כמו העצב הראשי של הלסת התחתונה, חלל האף והסינוסים בלסת העליונה. יתרה מכך, בהימצאותן של פתולוגיות ואו גידולים המלווים שיניים כלואות ניתן לבצע החלטות מושכלות לגישה הטיפולית.
לצורך כך, יש לבצע צילום פנורמי וסיטי הכולל תוכנת תלת ממד -viewer.
ביצוע צילום סיטי בלבד הממוקד רק לשן הבינה עשוי למנוע חשיפה מלאה של כל השיניים והלסתות בשאלה לבעיות נוספות אקראיות.
המידע הנאסף מכל הממצאים יעזור בהחלטה על הגישה הניתוחית שמגמתה למנוע סיבוכים וסיכונים.
כאשר נעשית אבחנה לא מלאה קיימים סיכונים כגון:
פגיעה עצבית בעצב הראשי של הלסת.
פגיעה בשיניים סמוכות.
דחיקת שיניים לחלל הסינוס והאף.
פריצה לסינוס-מערת האף.
הוצאה לא שלמה ולא מתוכננת של השן בשלמותה.
הוצאה חלקית ולא מלאה של ציסטות וגידולים באזור השיניים הכלואות.
לאחר אבחנה ובעת הצורך בהסרת כל שיני הבינה:
לאחר שאובחן כי יש צורך להסיר את שיני הבינה הגישה הטיפולית המועדפת להסרת שיני הבינה היא הסרה של כל שיני הבינה בהרדמה כללית ומקומית משולבת בניתוח אחד כפי שמבוצע ברוב המקרים בארה"ב ובקנדה.
מחקרים מדעיים הוכיחו כי עוצמת הכאבים והנפיחות מתונים יותר ומשך ההחלמה קצר וקל יותר.
ההמלצה להסרת כל שיני הבינה בישיבה אחת מבוססת על העובדה שהמטופל אינו צריך להתמודד ארבע פעמים עם ״החוויה״ של הניתוח בהרדמה מקומית, אינו נתון למצבי דחק וחרדה, אינו צריך לשתף פעולה עם המנתח ולהחזיק את הפה פתוח זמן רב, אינו זז במהלך הטיפול וכך מאפשר גישה נוחה ויציבה לאזור הניתוח ומונע את הסיבוכים לפגיעה עצבית, פריצה לסינוס ועוד...
עוצמת הכאבים המלווים הסרה של כל ארבעת שיני בינה לא תהיה פי ארבע אלא כאילו נעקרו בין 1-2 שיניים.
כמו בכל פעולה ניתוחית בחלל הפה שיתוף הפעולה של המטופל/ת והקפדה על ההוראות שיקבלו לאחר הניתוח מקטינות סיבוכים ומייעלות את קצב הריפוי וההחלמה.
שיניים עודפות כלואות:
תוספת למספר השיניים הרגיל יוצר חוסר מקום וניסיון בקיעתן עלול לגרום נזק לשיניים קבועות בחלל הפה כגון: ספיגת שורשים, דחיקת שיניים הצידה והתפתחות של ציסטות.
גידולים בחלל הפה והלסתות
אזור ראש צוואר מכיל בתוכו איברים ורקמות ייחודיות:
רקמות בחלל הפה, האף, העיניים והצוואר המצאות רקמות מסוגים שונים כמו עצם, שריר, שומן, כלי דם, עצבים, בלוטות רוק, בלוטות לימפה, שיניים ונבטי שיניים מהווים מקור להיווצרות גידולים שפירים וממאירים.
גידול מוגדר כהיווצרות של רקמה חריגה שלא הייתה צריכה להיווצר במערכת היצירה וההזדקנות של התאים. הגידול בדרך כלל עצמאי ביכולת הגדילה ולרוב אין הגוף ״מאותת״ על הימצאותו.
סימנים:
הגידול יכול להתבטא באסימטריה של הפנים, בהפרעה תפקודית של מערכת הלעיסה, הבליעה והדיבור, בהפרעות שמיעה וראיה.
הגידול מאופיין בשינוי צבע ומרקם הרקמה, הופעת כיב או פצע נפיחות, נטייה לדימום במגע, ניידות שיניים, כאב במגע ושינויים תחושתיים או מוטוריים.
איתור גידול בפנים ובלסתות קשור בעיקר למודעות העצמית, לתלונותיו של המטופל ויכולתו של רופא המשפחה או רופא השיניים לאתר מצבים חריגים.
בכל גילוי של נגע יש לפנות בהקדם לרופא השיניים ובמידה והנגע לא חולף בתוך 10-14 ימים יש לפנות בהקדם לברור של מומחה לכירורגיה פה פנים ולסתות.
גידולים ממאירים:
בטיפול בגידולים ממאירים על פי דרגת חומרת הגידול נעשה שימוש גם בטיפול משלים קרינתי או כימותרפי.
ציסטות בלסתות שכיחות יחסית ומתחלקות לציסטות התפתחותיות- אותן רקמות שמתפקידן ליצור איברים או דלקתיות שנוצרות כתוצאה מגירוי חוץ גופי כמו זיהום, ציסטה בנויה בהיקף משכבת תאים.
ציסטה בפה בד"כ מתפתחת בתוך העצם והיא נמצאת בתוך אחת מעצמות הלסתות.
ציסטות עלולות לגרום להרס מבנים אנטומיים בלסתות, לספוג שורשים, לדחוף ולהזיז שיניים ממקומן ואף לפרוץ את גבולות העצם.
מאחר והציסטות גדלות באיטיות הן לא מורגשות. בדרך כלל אין סימני אזהרה ולכן מתגלות באקראי בבדיקה שגרתית אצל רופא השיניים.
כאב ונפיחות של ציסטות נגרם בגלל זיהום משני הגורר את המטופל לפנות לעזרה.
הגישה הטיפולית בציסטות היא ניתוח.
הטיפול בציסטות מתחלק לשניים בהתאם למיקום ולגודלן:
בציסטות קטנות אליהן הגישה קלה, אינה סמוכה למבנים אנטומיים חשובים ומעוטת סיכון מבצעים אנוקלאציה דהיינו, הסרת כל הציסטה בשלמותה. את הנגע שהוצא חייבים לשלוח לבדיקה פתולוגית במעבדה.
במקרים של ציסטות גדולות הצמודות לאיברים חיוניים כמו-עצבים, שיניים, מערות האף ורצפת ארובת העין, מבצעים דקומפרסיה– פתיחת חלון בדופן הציסטה, הוצאת דגימה לבדיקה פתולוגית וניקוז התוכן הנוזלי.
בהשארת נקז אל תוך חלל הציסטה נמנע היווצרות ואגירה של נוזל ובכך יפחת הלחץ הפנימי ויגרור כיווץ הדרגתי של הציסטה תוך בניית עצם בהיקף.
במצב של דקומפרסיה בציסטה המטופל מגיע באופן קבוע לביקורות אצל הרופא עד שגודל הציסטה מאפשר ניתוח להוצאתה בשלמות ללא נזק לאיברים סמוכים כמו שיניים, עצבים ועצמות הלסתות.
בתקופת המעקב יש מצבים בהם יהיה צורך להחליף את הנקז.
סוגי ציסטות:
רוב הציסטות מקורן מרקמות התפתחותיות של שיניים או משיניים שאיבדו את חיותן בגלל עששת.
בהוצאת הציסטה בד"כ החלל יתמלא בעצם ולא ישאיר עקבות.
קיימות ציסטות מסוג כגון: Keratocyst עם נטייה לחזור (לגדול מחדש) למרות הניתוח, ציסטות אלו הוגדרו על ידי ארגון הבריאות העולמי כציסטות גידוליות.
קיימים סוגים בהן הציסטות הוגדרו כתסמונת התפתחותית וקיימת היווצרות של מספר ציסטות בלסתות כגון: Gorlin Syndrome תסמונת ע"ש גורלין במקרה כזה חובה על גישת טיפול רב מערכתית הכוללת גם מספר ניתוחים.
על כל הציסטות הנוטות לחזור יש לבצע מעקב למשך מספר שנים.
ציסטות בחלל הפה והלסתות
פריצה לסינוס
פריצה לסינוס (פתח מתוך חלל הפה לתוך מערת האף-סינוס) Oro-antral fistula
שורשי שיניים מלתעות ובעיקר טוחנות בלסת העליונה צמודים או חודרים את תוך הסינוס.
כאשר מתפתחת דלקת או זיהום בסינוס קיים סיכוי שהמטופל ירגיש כאבי שיניים. בהתפתחות של זיהום בשורשי השיניים הזיהום עלול לחדור לתוך הסינוס לגרום לסינוסיטיס- זיהום של חללי הסינוס.
במקרים בהם נדרשת עקירה של שן הצמודה לחלל הסינוס קיים סיכוי גבוה ליצירת פירצה/קשר ישיר בין הפה לסינוס. כאשר הפתח בין חלל הפה לחלל הסינוס לא נרפא ונסגר נוצרת פיסטולה כרונית.
הפיסטולה מאפשרת בריחת נוזלים מהפה לחלל הסינוס ויציאתם דרך חלל האף.
היווצרותה של פיסטולה עשויה לקרות גם לאחר פעולות ניתוחיות אחרות כמו:
הסרה של גידולים שפירים וציסטות או גידולים ממאירים.
השתלת שתלים ודחיקתם הפתולוגית אל תוך חלל הסינוס.
במקרים בהם חלה ספיגה מתקדמת של עצם הלסת העליונה ללא יכולת השתלת שתלים נדרשת פעולה כירורגית מקדימה של בניית עצם בתוך קרקעית הסינוס -הרמת סינוס פתוחה.
זיהום או חשיפה של העצם לאחר הניתוח יגרור בין היתר סיבוך והופעה של פיסטולה אורו אנטרלית.
לבד מבריחת מזון ונוזלים לתוך חלל האף דרך פתח לא טבעי חל שינוי בדיבור, קושי באכילה ובעיקר שתיה ונטייה גוברת לזיהומים בסינוסים.
מהו הטיפול בפיסטולה אורו-אנטרלית?
לאחר אבחון מדויק הנסמך על הדמיית סיטי והבנה מהו הגורם שיצר את הפיסטולה, מבוצע ניתוח
ניתוח לסגירת הפירצה מהפה לסינוס. Closure of oroantral fistula
במצבים בהם הסינוס מזוהם או קיימים חומרי עצם שהושתלו, שתלים שנדחקו לחלל הסינוס, שורשים או שיניים שנדחקו בעת ניסיון עקירה לסינוס יש צורך גם לנקות את הזיהום בסינוס.
פרופ' זלצר מבצע ניתוחים משולבים עם רופאים מומחים לא.א.ג
הגישה המקובלת כיום היא שילוב בין רופא מומחה לניתוחי אף אוזן וגרון שיבצע ניתוח מסוג FESS דרך האף, ירחיב את פתח האוורור של הסינוס וינקה את חלל הסינוס, במקביל מנתח פה ולסתות יבצע ניתוח לסגירה של הפיסטולה מתוך חלל הפה.
הניתוח המשולב נעשה בבית חולים בהרדמה כללית.
השתלות דנטליות
ביצוע השתלות דנטליות באמצעות סד כירורגי ממוחשב לצורך דיוק מירבי עפ"י זמינות העצם המנשך הבין לסתי
לחצו לקריאת כתבה על: "השתלות שיניים - כל השיטות והסכנות בתהליך"
ניתוחים להוצאות שתלים וסילוק זיהומים בלסתות
פרופ' זלצר מבצע ניתוחים להוצאת שתלים דנטליים או שיניים שחדרו לסינוס או שתלים שהושתלו לאף, לארובת העין, למפרק הלסת ולאוזן כתוצאה מטיפולים כושלים.